Cibmar Seguros - Cotação Seguro para Terceiros

Cotação: Seguro para Terceiros - Veículos de Carga

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1 - DADOS DO SEGURADO(A)

Nome / Razão Social:
Data Nascimento:
CPF/CNPJ:
Nome Contato:
Estado Civil: Atividade:
E-mail
Telefone:
Endereço:
Bairro:
Estado:
Cidade:
CEP:
Nº CNH:
Data 1º Habilitação:
Banco de Relacionamento:

2 - DADOS DO VEÍCULO

Marca:
Modelo:
Ano (Fabricação/Modelo):
Cor:
Placa:
Chassi:
Com 3º Eixo?: Câmbio:
Zero KM: Nº RENAVAM:
Combustível:
Capacidade:
Tipo Carga:
Região Circulação:
CEP Pernoite:
Veículo em nome (CRV):
Alarme Sonoro Bloqueador Localizador Rastreador

Nome - Bloqueadora/Localizadora/Rastreadora:
Marca - Bloqueadora/Localizadora/Rastreadora:
Modelo - Bloqueadora/Localizadora/Rastreadora:
Tipo - Bloqueadora/Localizadora/Rastreadora:
ASS 24 horas:
Vidros Completos:
Vidros Reparos:
Guincho KM:

3 - TIPO DE SEGURO (Preencher somente quando for renovação)

Renovação:
Seguradora:
Nº Apólice:
Vigência:
No Sinistros:
% Bônus:
Classe Bônus:
Código de Identificação de Bônus:
4 - DADOS DO CONDUTOR (Não preencher quando for Condutor Indeterminado)

Nome:
Data Nascimento:
CPF/CNPJ:
Nome Contato:
Estado Civil: Atividade:
E-mail
Telefone:
Endereço:
Bairro:
Estado:
Cidade:
CEP:
Nº CNH:
Data 1ª Habilitação:

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