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Cotação: Seguro Automóvel
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1 - DADOS SEGURADO(A)
Nome / Razão Social:
Nome Contato:
CPF/CNPJ:
RG:
Órgão Expedidor:
Data Expedição:
Estado Civil:
Selecione uma opção
Solteiro(a)
Casado(a)
Divorciado(a)
Viúvo(a)
Separado(a)
Companheiro(a)
Data Nascimento:
Sexo:
Selecione uma opção
Feminino
Masculino
Telefone Fixo:
Celular:
Endereço:
Bairro:
Cidade:
Estado:
Selecione uma opção
Acre
Alagoas
Amazonas
Amapá
Bahia
Ceará
Distrito Federal
Espírito Santo
Goiás
Maranhão
Minas Gerais
Mato Grosso do Sul
Mato Grosso
Pará
Paraíba
Pernambuco
Piauí
Paraná
Rio de Janeiro
Rio Grande do Norte
Rondônia
Roraima
Rio Grande do Sul
Santa Catarina
Sergipe
São Paulo
Tocantins
CEP (Residencial):
CEP (Local Pernoite) - (Obrigatório somente para veículo de carga):
CEP (Local Trabalho):
Município Pernoite - (Obrigatório somente para veículo de carga):
Profissão:
Nº CNH do Segurado:
Data 1ª Habilitação Segurado:
E-mail :
Melhor dia Pagamento:
Titular Conta Corrente:
Banco:
Agência:
C/C:
2 - DADOS DO VEÍCULO
Marca:
Modelo:
Ano de Fabricação:
Ano de Modelo:
Cor:
Placa-UF:
Zero KM:
Selecione uma opção
Sim
Não
Chassis:
Câmbio:
Nº RENAVAM:
Utilização:
Selecione uma opção
Locomoção Diária
Comercial
Misto
Capacidade:
Combustível:
OPCIONAIS DO VEÍCULO - Informe abaixo somente os existentes em seu veículo
Air Bag
Air Passageiro
Ar Condicionado
Ar Digital
ABS
Possui blindagem
Banco Couro
Câmbio Automático
Mecânico
Semi-automático
Vidros Elétricos
Rodas Aço (carga)
Travas Elétricas Portas
Direção Hidraúlica
Direção Elétrica
Possui Kit Gás
Sistemas de Proteção
Alarme Sonoro
Bloqueador
Rastreador
Localizador
Para Veículos de Carga – Tipo de Carroceria - (Obrigatório somente para veículo de carga):
Carga Transportada / Mercadoria - (Obrigatório somente para veículo de carga):
Nome Proprietário do Veículo (CRV):
KM atual do veículo e média KM percorrido por mês:
Nº Prestação Financiamento / Nº Prestação a Quitar:
Nome da Financiadora:
3 - DADOS DO SEGURO / APÓLICE SEGUROS - SOMENTE PARA RENOVAÇÃO
Seguro:
Selecione uma opção
Novo
Renovação
Nome da Seguradora:
Nº Apólice Seguros:
Vigência da Apólice:
Franquia:
Utilizou o Seguro:
Selecione uma opção
Sim
Não
Nº Sinistro Ocorrido:
Bônus (%):
Classe:
Código de Identificação de Bônus:
Tabela FIPE:
Selecione uma opção
80%
85%
90%
95%
100%
105%
110%
115%
4 - DADOS DO QAR / QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DE RISCOS
Condutor Indeterminado
Selecione uma opção
Não
Sim
Qual a relação do(a) Condutor(a) Principal com o(a) Segurado(a)
Selecione uma opção
O Próprio Segurado(a)
Cônjugue
Filho ou Filha
Pai ou Mãe
Enteado ou Enteada
Funcionário, Sócio ou Diretor - Em caso de Pessoa Júridica
Outros
Nome do(a) principal condutor(a)
(Quem dirige o veículo mais de 85% do tempo):
CPF (Obrigatório, se não for o próprio segurado):
Data Nascimento (Obrigatório, se não for o próprio segurado):
Sexo:
Selecione uma opção
Feminino
Masculino
Estado Civil:
Selecione uma opção
Solteiro(a)
Casado(a)
Divorciado(a)
Viúvo(a)
Separado(a)
Companheiro(a)
Profissão (Obrigatório, se não for o próprio segurado):
Nº CNH (Obrigatório, se não for o próprio segurado):
Data 1ª habilitação (Obrigatório, se não for o próprio segurado):
Não considerando a(s) pessoa(s) do segurado e do principal condutor, deseja cobertura para outro condutor entre 17 e 25 anos?
Selecione uma opção
Sim
Não
Há dependentes entre 17 e 25 anos de idade?
Selecione uma opção
Não
Sim, apenas o sexo feminino
Sim, apenas o sexo masculino
Sim, ambos os sexos
Filhos com idade entre 17 e 25 anos que venha utilizar o veículo?
Selecione uma opção
Sim
Não
Filhos com idade inferior a 17 anos?
Selecione uma opção
Não
Sim, entre 0 e 10 anos
Sim, entre 11 e 16 anos
Condutor com idade entre 17 e 25 anos?
Selecione uma opção
Sim
Não
Residente ou dependente entre 17 e 25 anos?
Selecione uma opção
Sim
Não
O veículo é guardado em garagem fechada na residência?
Selecione uma opção
Sim
Não
O veículo é guardado em garagem fechada no trabalho?
Selecione uma opção
Sim
Não
O veículo é guardado em garagem fechada no colégio, faculdade, pós graduação?
Selecione uma opção
Sim
Não
Não utiliza para este fim
Não estuda
O veículo é utilizado como meio de transporte no trabalho? Durante o Exercício do Trabalho
Selecione uma opção
Sim
Não
O veículo é utilizado mais que dois dias da semana, para visitar clientes e/ou fornecedores ou prestador serviços próprio e/ou terceiros
Selecione uma opção
Sim
Não
Número de veículos na residência, além do veículo segurado:
Distância da residência ao local de trabalho (KM):
O principal condutor reside
Selecione uma opção
Casa
Apartamento
Condomínio
Nos últimos 2 anos o principal condutor foi vítima de roubo ou furto
Selecione uma opção
Não
Sim
Digite o código da imagem abaixo:
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Seguro Dental
Seguro Vida
Seguro Residencial
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